Onze contactgegevens

Topaze BV
Vicaris Aertsweg 1
5482 JB Schijndel
073 – 543 20 82

 

Wat kunnen we voor je doen?

Ik wil graag …

  • Voor een aanmelding heb je een verwijzing nodig.

    Voor hulp van Topaze heb je een verwijzing nodig van één van onderstaande personen of instanties. Heeft u een verwijzing van een van deze personen of instanties?

    Selecteer hieronder de verwijzende instantie.

    • Gemeente

      We hebben een beschikking nodig of een gemeentelijk besluit dat toegang tot jeugdhulp verleent. Daarnaast hebben we persoonsgegevens nodig. Deze kun je invullen via onderstaand formulier en beveiligd versturen door op de knop “verstuur formulier” te klikken. Wil je deze gegevens toch liever per post versturen kun je het formulier rechts op deze pagina downloaden.

      Zodra je bent aangemeld ontvang je een bevestiging van de aanmelding en een datum voor het startgesprek.
    • Gecertificeerde instelling of kinderrechter

      We hebben een bepaling jeugdhulp nodig. Daarnaast hebben we persoonsgegevens nodig. Deze kun je invullen via onderstaand formulier en beveiligd versturen door op de knop “verstuur formulier” te klikken. Wil je deze gegevens toch liever per post versturen kun je het formulier rechts op deze pagina downloaden.

      Zodra je bent aangemeld ontvang je een bevestiging van de aanmelding en een datum voor het startgesprek.
    • Huisarts, jeugdarts of medisch specialist

      We hebben een officiële verwijsbrief van de huisarts nodig op naam van de jeugdige(n) die wordt aangemeld. Daarnaast hebben we persoonsgegevens nodig. Deze kun je invullen via onderstaand formulier en beveiligd versturen door op de knop “verstuur formulier” te klikken. Wil je deze gegevens toch liever per post versturen kun je het formulier rechts op deze pagina downloaden.

      Zodra je bent aangemeld ontvang je een bevestiging van de aanmelding en een datum voor het startgesprek.
    • Ik heb nog geen verwijzing

      Om hulp te kunnen krijgen van Topaze heb je een verwijzing nodig van 1 van bovenstaande personen of instanties. Mocht je hier vragen over hebben kun je contact opnemen met Topaze.

    Welke informatie hebben we nodig?

    Bij een verwijzing via de gemeente, hebben we de volgende informatie nodig:

     

    * Beschikking of een gemeentelijk besluit dat toegang tot jeugdhulp verleent; EN

    * De persoonsgegevens; deze kunt u invullen in de volgende stap

    Welke informatie hebben we nodig?

    Bij een verwijzing via gecertificeerde instelling of kinderrechter, hebben we de volgende informatie nodig:

     

    * Bepaling jeugdhulp; EN

    * De persoonsgegevens; deze kunt u invullen in de volgende stap

    Welke informatie hebben we nodig?

    Bij een verwijzing via huisarts, jeugdarts of medisch specialist, hebben we de volgende informatie nodig:

     

    * Officiële verwijsbrief van de huisarts; EN

    * De persoonsgegevens; deze kunt u invullen in de volgende stap

    Neem contact op

    Vicaris Aertsweg 1
    5482 JB Schijndel
    073-5432082

    Naar Stap 1 van 4: Gegevens Jeugdige
  • Gegevens jeugdige

    Voor welke jeugdhulp is de aanmelding?


    Klik op vakje wat van toepassing is:

    • Ambulant

      Gezinsbegeleiding STOP Project Kansband
    • Residentieel

      Project Ervarend Leren (PEL) Fasehuis Gezinshuis
    • Mannelijk
    • Vrouwelijk
    • Bovenstaand adres is geheim
    • De jeugdige verblijft op een ander adres dan bovenstaand
    • Beide ouders
    • Vader
    • Moeder
    • Voogd
    • Nee
    • Ja
    Naar Stap 2 van 4: Gegevens Ouders/Verzorgers
  • Gegevens Ouder/Verzorger

    • Ja
    • Nee
    • Mannelijk
    • Vrouwelijk
    • Bovenstaand adres is geheim
    Naar Stap 3 van 4: Gegevens Tweede Ouder/Verzorger
    Naar Stap 4 van 4: Verwijzer
    Terug naar Stap 1
  • Gegevens Ouder/Verzorger

    • Ja
    • Nee
    • Mannelijk
    • Vrouwelijk
    • Bovenstaand adres is geheim
    Naar Stap 4 van 4: Verwijzer Terug naar Stap 2
  • Gegevens Ouder/Verzorger

    • Ik verklaar dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld.
    Verstuur het formulier
    Terug naar Stap 3
    Terug naar Stap 2

Liever via de post?

Het invullen van de persoonsgegevens kan digitaal en wordt beveiligd naar ons verstuurd. Wil je liever het document per post versturen kun je het hier downloaden en ingevuld opsturen naar;

 

Topaze

T.a.v. Aanmeldingen.
Vicaris Aertsweg 1
5482 JB Schijndel

Download formulier